احتشاء عضلة القلب(الأزمة القلبية)myocardial infarction(من ثلاث مجلدات المجلد الثالث والاخير)

احتشاء عضلة القلب(الأزمة القلبية)myocardial infarction(من ثلاث مجلدات المجلد الثالث والاخير)
1- التخطيط الوعائي الشرياني باستخدام جهاز التصوير باستخدام الأشعة المقطعية متعدد الشرائح:
(multi slice computed tomography angiogram)

الأشعة المستخدمة في هذا الجهاز هي نفسها أشعة إكس ولكن و باستخدام جهاز خاص يقوم بأخذ صور متتالية للجسم بصورة مقطعية يمكننا إظهار أنسجة الجسم بوضوح أكبر من أجهزة أشعة إكس التقليدية.
وباستخدام الأجيال الحديثة من هذا الجهاز التي تقوم بداية بأخذ 32 صورة أو 64 صورة في نفس الوقت (تسمى هذه التقنية بالتصوير متعدد الشرائح multi slice ) ,ومن ثم يقوم كمبيوتر متخصص بمعالجة هذه الصور ليظهرها بصورة ثنائية أو ثلاثية الأبعاد .
وعند استخدام هذه التقنية لإظهار القلب والشرايين المحيطة به يمكن للطبيب الكشف عن الانسدادات الموجودة بالشرايين التاجية بالإضافة إلى قدرته على كشف الألواح المتصلبة( المترسبة بالدهون) داخل هذه الشرايين وخصوصا تلك الألواح التي تحتوي على الكالسيوم وبالتالي يمكن للطبيب معرفة الأخطار المستقبلية المحدقة بقلب المريض فيبدأ بعلاجها إستباقيا.

مقارنة بين القسطرة وبين الأشعة المقطعية في إظهار انسداد موجود بأحد الشرايين التاجية للقلب
ولكن بالإضافة إلى تساؤلات عدة حول دقة هذه الصور, فإن هذه الصور تستخدم جرعات مرتفعة جدا من أشعة إكس لدرجة أن بعض الدراسات قد قدرت الجرعة الإشعاعية التي يتلقاها الفرد عند إجرائه هذه الصور بما يكافئ أخذه أكثر من 100 صورة أشعة عادية للصدر باستخدام الأجهزة التقليدية لأشعة إكس.
2- التخطيط الوعائي الشرياني باستخدام جهازالرنين المغناطيسي:
(magnetic resonance angiography)
هذه الطريقة شكلت طفرة نوعية في علوم التخطيط الوعائي الشرياني ويتوقع لها دور أكبر في المستقبل حيث أن لهذه الصور قدرة عالية على إظهار أنسجة القلب والشرايين القلبية التاجية وبوضوح كبير مما يمكن الأطباء من فحص الصور ثنائية أو ثلاثية الأبعاد التي يخرجها الجهاز وكشف مواضع الانسداد ومواضع الترسبات الدهنية في جدر الشرايين التاجية, كما يمكنهم التحقق من حالة أنسجة القلب والاعتلالات الموجودة بها.
ولكن يشكل ارتفاع أسعار هذه الصور وعدم توفرها في كل المراكز الصحية عقبة في طريق إنتشارها الكبير,كما أن عملية التصوير الوعائي باستخدام هذه الأجهزة (بالإضافة إلى أجهزة الأشعة المقطعية) تواجهها العديد من العقبات التقنية حيث يجب أن يكون العضو المصور عن طريقهما ثابتا بشكل كبير وهذا لا يتوافر في القلب الذي لا يتوقف عن الحركة منقبضا ومنبسطا بلا كلل بالإضافة إلى حركته ككل مع كل شهيق وزفير مما يستلزم المريض إيقاف تنفسه من حين لآخر حتى يتم أخذ الصور.
كما ويلاحظ أن هذين الجهازين لا يظهران التفرعات الأخيرة البعيدة من شبكة الشرايين التاجية المحيطة بالقلب,ولا تزال العديد من الدراسات تحاول المفاضلة بين الصور الملتقطة بواسطة هذه الأجهزة مقارنة بالصور التي تستخدم فيها القسطرة القلبية.
معايير التشخيص:
قامت منظمة الصحة العالمية (WHO-world health organization) التي تعتبر المؤسسة الرائدة عالميا في وضع الأطر العريضة للنظام الصحي في العالم أجمع بوضع ثلاثة خطوط لتشخيص مرض الأزمة القلبية ,فإذا وُجدت الثلاثة مجتمعة تأكد التشخيص أما إذا وجدت اثنتان فقط فإننا نقول أن التشخيص غالبا ما سيكون أزمة قلبية, وهذه الخطوط التشخيصية هي:

1- وجود الألم القلبي التقليدي (الذبحة الصدرية التي سبق وأن ذكرناها) لأكثر من 20 دقيقة.
2-اختلال في رسوم التخطيط الكهربي للقلب.
3- ارتفاع مضطرد في إنزيمات القلب وبالأخص بروتين التروبونين (troponin) و إنزيم كرياتين كاينيز-ام بي (creatine kinase -MB).
ولكن وفي عام 2000 قامت هذه المنظمة بمراجعة هذه الخطوط التشخيصية لجعلها أكثر دقة وسهولة, وتبعا للتوصيات الجديدة فإن التشخيص يكتمل برصد ارتفاع مضطرد في بروتين التروبونين إذا ما ترافق مع أي من:
*الأعراض التقليدية للأزمة القلبية , أو

*وجود موجة كيو (pathological Q wave ) غير طبيعية في رسوم القلب الكهربية., أو
*وجود ارتفاع أو انخفاض في الجزء اس تي (ST segment) في رسوم القلب الكهربية , أو
*ظهور شرايين قلبية مسدودة بعد إجراء تخطيط وعائي للشرايين التاجية.
العلاج:
تعتبر حالات الأزمة القلبية من أشد الحالات المرضية حرجا وتستدعي بذلك الكثير من الاهتمام و الرعاية,ويهدف هذا التدخل الطبي بشكل أساسي إلى استقرار الحالة العامة للمريض ومن ثم إلى محاولة إنقاذ ما يمكن إنقاذه من خلايا القلب المحتشية فنحد من المضاعفات التي من الممكن أن تلحق بالمريض, ويجب علينا أولا وأخيرا أن نتذكر تلك العبارة الذهبية التي تقول بأن "الوقت =عضل" بمعنى أنه كلما تقدم الوقت وتأخر العلاج كلما - في المقابل- فقدنا جزءا أكبر من خلايا عضلة القلب.
يبدأ العلاج في موقع المريض على أيدي المحيطين به ومن ثم يستمر على أيدي فرق الإسعاف الأولي الذين سينقلونه إلى الأقسام المتخصصة في المستشفيات في أسرع وقت ممكن ليحاول الأطباء بعدها إعادة التروية الدموية للجزء المحتشي من القلب .
ولكن للأسف فإن هناك إطار زمني ضيق للقيام بعملية إعادة التروية تلك حيث قد يحدث بعدها إذا ما تمت متأخرة مشاكل لا حصر لها قد تزيد الطين بلة وتفاقم من حالة عضلة القلب المتردية .
1- الإسعاف الأولي للمريض:
يوما بعد يوم تتكشف الأهمية الكبرى لضرورة تدريب طواقم الإسعاف وتزويدهم بالمعلومات والمعدات اللازمة للتشخيص والتعامل المبكر مع حالات الأزمات القلبية حتى قبل الوصول إلى غرفة الطوارئ في المستشفى.
بداية,يجب على المحيطين بالمريض الاتصال بأطقم الإسعاف في أسرع وقت ممكن من دون إبطاء , ومن ثم يمكنهم محاولة الحصول من المريض -إذا كان مدركا لما حوله- على بعض المعلومات التي قد تفيد المسعفين والأطباء لاحقا في عملهم ومن الأسئلة التي من المهم الحصول على إجابات لها:
1- ما شكل الألم الموجود وأين يوجد وهل سبقه القيام بمجهود عضلي كبير؟؟ ,وإجابة هذا السؤال قد تساعد الطواقم الطبية لاحقا على التشخيص السريع والتصرف بسرعة.
2-منذ متى بدأ هذا الألم؟؟إجابة هذا السؤال في غاية الأهمية إذ تعتمد عليها خطة العلاج اللاحقة كما سنذكرلاحقا.
الخطوة التالية المهمة هنا هي إعطاء المريض أقراص الأسبرين ليقوم بمضغها بسرعة (ويمكنه إستخدام أقراص الأسبرين التي تذوب تحت اللسان أيضا) فيـُمتص بعدها بسرعة ليعمل على كبح جماح الجلطة التي

تكونت ويمنع امتدادها مما ينعكس إيجابا على الحالة اللاحقة للقلب,وقد ثبت علميا أنه من بين العلاجات العديدة التي يمكن إعطائها في طور الإسعاف الأولي للمريض فإن الأسبرين هو الوحيد الذي له أثرمُـثبت على خفض نسبة الوفيات والمضاعفات الخطيرة التي يُحدثها الإحتشاء, فتناول المريض لجرعة من 150-300 ملجم تعمل على منع إلتصاق الصفائح الدموية ببعضها البعض (anti platelets effect) وإلتصاقها ببعضها- كما ذكرنا سابقا- من المكونات الرئيسية للجلطات القلبية.
يمكن إعطاء المريض أيضا أقراص النيتروجلسرين (nitroglycerin) التي توضع تحت اللسان فتمتص بسرعة لتعمل على توسيع الأوردة التي تعيد الدم إلى القلب وبالتالي تزيد قابليتها على احتواء المزيد من الدم بدلا أن تعيده كله إلى القلب مما يقلل الجهد المبذول من جهة عضلة القلب لأنها ستضخ كمية أقل من الدم فيقل الألم بشكل كبير, ويبدأ مفعول هذا الدواء بعد دقيقة إلى دقيقتين من امتصاصه ويستمر لمدة ثلاثين دقيقة تقريبا, وإذا لم يخف الألم خلال هذه الفترة (أو كان شديدا جدا منذ البداية) يمكن لأطقم الإسعاف الأولي حقن المريض بجرعات من المورفين (morphine) لتخفيف الألم.
لقد أشادت الكثير من الأبحاث بدور المورفين في تخفيف الألم في مرضى الأزمة القلبية وخصوصا هؤلاء الذين سيظهرون إرتفاع الجزء إس -تي من رسوم تخطيط القلب, ولكن على الجهة الأخرى فقد حذرت هذه الدراسات من استخدام المورفين في المرضى الذين لايظهرون هذه العلامات الكهربية أو في المرضى المصابين باحتشاء في البطين الأيمن من القلب حيث أن المورفين عندها قد يسبب توسع شديد للأوعية الدموية مما قد يتبع بانخفاض في ضغط الدم ثم فشل في الجزء الأيمن من القلب.
إذا وجد المسعفون أن المريض يعاني من إضطراب تنفسي يمكنهم تزويده بقناع الأوكسجين ,إلا أن دراسة حديثة جدا (صدرت في 2009) قد حذرت من أن استخدام الأوكسجين في هؤلاء المرضى قد يكون له آثار شديدة على الجزء المحتشي من القلب,إلا أن تأكيد ذلك أو نفيه يحتاج للمزيد من الدراسة.
ظهرت مؤخرا أجهزة تعرف بالأجهزة الآلية (الأوتوماتيكية) المزيلة لرجفان القلب (AED-automated external defibrillator)وهي عبارة عن أجهزة إلكترونية صغيرة سهلة الحمل, تخرج منها مجسات

توضع على صدر المريض بنظام معين , وهذه الأجهزة تقوم بشكل آلي بمراقبة انقباضات وكهربية القلب فإذا حدثت أي اختلالات في كهربية القلب ( وأخطرها حدوث إختلال في عمل البطينات القلبية لتتوقف عن الانقباض وتبدأ في الارتجاف بسرعات كبيرة جدا فيما يعرف بالرجفان البطينيVentricular Fibrillation الذي غالبا ما يكون قاتلا إذا لم يكتشف ويعالج بسرعة ) يقوم هذا الجهاز بكشف هذا الرجفان وفورا يقوم بتوليد شحنة كهربية قوية لتصل عبر الأسلاك إلى قلب المريض مما يعمل على إعادة ضبط كهربية القلب فيعود البطين إلى إنقباضه وتعود الدورة الدموية للتحرك من جديد, وتوفر هذه الأجهزة فرصة ممتازة للحفاظ على حياة المريض حتى وصوله إلى غرفة الطوارئ في المشفى مما يفسر التوجه القائم حاليا لنشرها بين أطقم الإسعاف الأولي حول العالم.
2- إعادة التروية الدموية للقلب
(cardiac re-perfusion):
تعتمد على محاولة إعادة فتح الشريان المسدود والتخلص من الجلطة التي تقبع في تجويفه,ويمكن القيام بذلك إما دوائيا عن طريق الأدوية التي تذيب الجلطة أو جراحيا باستخدام القسطرة القلبية,وإذا فشلت هذه المحاولات يمكن اللجوء إلى عمليات زرع شرايين قلبية لإعادة تحويل مجرى التروية الدموية.

أولا:إعادة التروية الدموية للقلب باستخدام الأدوية التي تذيب
وتحلل الجلطة (thrombolysis) :
ومن أمثلة هذه الأدوية :
دواء ستريبتو كاينيز(streptokinase)-دواء يوروكاينيز(urokinase)-دواء ألتيبليز(alteplase): يحفز تكون بروتين البلازمين(plasmin) الذي يذيب الجلطة
-دواء ريتيبليز(reteplase) ودواء تينيكتيبليز(tenecteplase):أدوية حديثة أسهل في التعاطي وأكثرفعالية.
ويجب إعطاء الأدوية المانعة للتجلط مع هذه الأدوية لمنع تكوين الجلطة من جديد ومن هذه الأدوية :الهيبارين التقليدي(heparin) والهيبارين ذو الوزن الجزيئي المنخفض ( low molecular weight -LMW- heparin) <أكثروأسرع فعالية ويقلل من إحتماليات حدوث نزيف> ,أو الأدوية الأخرى التي تعطى عن طريق الفم مثل الوارفارين وغيره(warfarin).
متى نستخدم هذه الأدوية:
لا تـُستخدم هذه الأدوية إلا في حالات الانسداد الكامل للشرايين القلبية أي في حالات الاحتشاء القلبي المترافق بارتفاع الجزء إس -تي عند رسم كهربية القلب, يجب أن يستخدم هذا الدواء خلال إطار زمني ضيق لايتعدى 12 ساعة منذ البدء بالاحتشاء.
متى نمنع استخدام هذه الأدوية:
-في مرضى الذبحة الصدرية الغير مترافقة بارتفاع الجزء إس -تي من رسم كهربية القلب.
-إذا ترافقت الأزمة مع صدمة دورية قلبية المنشأ(cardiogenic shock) سنذكرها لاحقا في المضاعفات.
-عند وجود تخوف من حدوث نزف دموي عند المرضى وخصوصا في المرضى الذين يشتكون من أمراض سيولة الدم (الهيموفيليا وغيرها) وفي المرضى الذين أجروا عمليات جراحية في الفترة السابقة للاحتشاء , ومكمن هذا التخوف ينبع من أن هذه الأدوية لا تعمل فقط على الجلطة الموجودة في شرايين القلب بل إنها تعمل على مستوى كل الجلطات الموجودة في الجسم والتي يكون الجسم قد صنعها لوقف نزيف سابق ألم به .
-في مرضى ضغط الدم المرتفع يخشى من حدوث انفجار شرياني في المخ وحدوث نزيف لذا يفضل عدم استخدام هذه الأدوية في هؤلاء المرضى.
المضاعفات التي يمكن حدوثها بسبب هذه الأدوية:

في نسبة قليلة جدا من المرضى الذين يتم علاجهم باستخدام هذه الأدوية( في 0.5-1.0% فقط) قد يحدث نزيف داخل الجمجمة (خارج المخ أو داخل المخ) خصوصا في المرضى ممن عانوا من نزف دموي سابقا داخل الجمجة أوفي المرضى من كبار السن أو عند إعطاء جرعات كبيرة من هذه الأدوية.
فعالية هذه الأدوية:
لهذه الأدوية فعالية كبيرة جدا في إجهاض الأزمة القلبية إذا ما تم إعطاؤها في أول ساعتين من الإصابة.
نسبة فشل هذه الأدوية في إزالة الانسداد قد تصل إلى 15-20% .وعند الفشل يمكن للأطباء استمرار مراقبة الحالة واستكمال العلاج تحفظيا (conservative therapy) خوفا من القيام بأي طرق أخرى قد تـُحدث نزيفا شديدا عند المريض, ويمكن -تبعا لتقدير الطبيب- محاولة إزالة الانسداد عن طريق القسطرة القلبية المنقذة (salvage PCI).
ثانيا: إعادة التروية الدموية للقلب وإزالة الانسداد الموجود
بالشرايين التاجية عن طريق القسطرة القلبية والبالون أو
الدعامة:
(PTCA=per cutaneous trans femoral coronary angioplasty)
( PCI = per cutaneous coronary intervention)

تبدأ هذه العملية بإجراء تخطيط وعائي لشرايين القلب باستخدام القسطرة القلبية ( كما ذكرنا سابقا) ومن ثم وبعد أن يحدد الطبيب مكان الانسداد يبدأ بإدخال بالون وعائي دقيق جدا وصولا إلى منطقة الانسداد حيث يتم نفخ البالون ليزيل الانسداد, ومن ثم إذا كانت هذه الطريقة غير كافية لإزالة الانسداد كليا قد يقوم بتركيب دعامة معدنية مصنعة من خامات خاصة ومصممة بطريقة خاصة , تركب هذه الداعمة داخل تجويف الوعاء المسدود عند الانسداد تماما فيبقي الشريان مفتوحا.

وكما فعلنا مع المرضى المعالجين باستخدام الأدوية المذيبة للجلطة يجب ترافق هذه الطرق التي ذكرناها باعطاء الأدوية مانعات التجلط لمنع تكون الجلطة من جديد .
يجب علينا أن ننوه أنه عند استخدام الدعامات التقليدية لازالت هناك فرصة لإعادة الانسداد خلال السنوات اللاحقة لتركيبها, ولكن وباستخدام الأجيال الجديدة من الدعامات التي تكون مبطنة ومطلية بمواد خاصة تمنع إعادة الانسداد مرة أخرى.
فعالية هذه الطريقة: يفضل الكثير من الأطباء إجراء هذا التدخل الجراحي البسيط باستخدام القسطرة على استخدام الأدوية المذيبة للجلطة (بما لها من نسبة فشل مرتفعة نسبيا ومضاعفات خطيرة أحيانا), ولاستخدام القسطرة في إزالة الانسداد نسبة نجاح مرتفعة تقارب الـ 95% إذا ما تمت على يد طبيب محترف.
ولكن تواجه هذه الطريقة عقبات كثيرة منها عدم توافرها في كافة المراكز الطبية واحتياجها إلى أطباء أكفاء على درجة عالية من الخبرة بالإضافة إلى التكلفة المالية العالية على المريض وعلى الدول .
وتتسابق العديد من المراكز الطبية الكبرى حول العالم في محاولة وضع بروتوكولات للقيام بمعالجة مرضى الأزمة القلبية باستخدام القسطرة في أسرع وقت ممكن, واستخدموا المعيار المسمى بالزمن من الباب إلى البالون(door to balloon-D2B) دلالة على الفترة الزمنية التي يأخذها المريض منذ دخوله المشفى مرورا بالتشخيص وانتهاء بالخضوع لإجراء القسطرة الجراحية لازالة الانسداد, وتطمح هذه المستشفيات للوصول إلى زمن الـ 90 دقيقة عند أكبر عدد من المرضى حيث أن إجراء القسطرة خلال هذه الفترة يمكن أن يجهض الأزمة القلبية ويعيد عضلة القلب -تقريبا- إلى سابق عهدها.

ثالثا: استخدام عمليات التحويل الشرياني لإعادة تروية القلب
(عمليات القلب المفتوح):
وتعتمد هذه العمليات على مبدأ زراعة وعاء دموي بديل يأخذ الدم من الأورطي مباشرة ويعطيه للشريان التاجي

فيما يلي الانسداد,أي أنه يعمل كجسر يوصل التروية الدموية من المصدر(الأورطي) إلى الجزء المحتشي من القلب, وغالبا ما تؤخذ هذه الوصلات الوعائية من الشريان الثديي (الصدري) الداخلي(internal mammary artery) الموجود داخل تجويف الصدر,وإذا تعذر يمكن اللجوء إلى أوردة الساقين أو شرايين الذراع, وهذه العمليات غالبا ما تكون عمليات كبرى (عمليات القلب المفتوح) سواء تمت بدون إيقاف القلب أو تم ايقافه والاستعانة بأجهزة الإنعاش الخارجية.
فيديو YouTube
الوقاية
تعتبر الوقاية من المضاعفات التي تلي الاحتشاء وأهمها حدوث احتشاء آخر في عضلة القلب ركنا رئيسيا في خطة العلاج التي توضع للمريض ,فطالما بقي خطر الشرايين المتصلبة قائما فإن خطر حدوث احتشاء لاحق في
القلب أو المخ سيبقى واقعا لامحالة لذا فالوقاية منها لا بد أن تتم.
الوقاية الغير دوائية:
-الامتناع التام عن التدخين و شرب الكحول.
- المراقبة والتنظيم الدقيق لضغط الدم.
-تغيير نمط الحياة الخامل إلى نمط حياة صحي وذلك عن طريق
ممارسة العديد من التمارين الجسدية بانتظام
- خفض الوزن الزائد
-الالتزام بنظام غذائي صحي يحتوي على المقادير الصحيحة من مختلف المجوعات الغذائية وخصوصا مجموعة الدهون,ففي العام 1989 عقد اجتماع ضم تسع منظمات صحية وحكومية أمريكية ومن بينها الجمعية الأمريكية لأمراض القب(American heart association) وخلص الاجتماع إلى أن إجراء تعديلات بسيطة معينة على الحمية الغذائية يمكن أن يحصن أو يحسن الحالة القلبية لمعظم الأمريكيين.
الوقاية الدوائية:
1-الأدوية التي تمنع تجمع الصفائح الدموية (anti platelets):
تستخدم لمنع التصاق الصفائح ببعضها البعض فتحافظ على سيولة الدم وتمنع تكون الجلطات, ومن هذه الأدوية:
الأسبرين:فعال -رخيص الثمن-إلا أن له مشاكل مثل الحساسية وقرحة المعدة.
كلوبيدوجريل(clopidogril):فعال جدا وصديق للمعدة ولكنه غالي الثمن.
2- أدوية حاصرات المستقبل السمبثاوي بيتا(b-blockers):
تعمل هذه الأدوية عل مستقبلات خاصة موجودة على خلايا القلب فتقوم بتقليل الجهد المبذول من قبلها وبالتالي تقلل من حاجتها للأوكسجين.
ومن أمثلة هذه الأدوية دواء ميتوبرولول(metoprolol) ودواء كارفي ديلول(carvidelol).
3- أدوية مثبطات الإنزيم المحول للبروتين القابض للأوعية (angiotensin converting enzyme inhibitors-ACEinhibitors):
هذه الأدوية تقوم بتثبيط عمل الإنزيم الذي ينشط البروتين المسمى بـ (موتر -أي قابض- الأوعية) بمعنى أنها تقوم بتوسيع الأوعية الدموية فتعمل على تخفيض الضغط.
ويحبذ البدء بإعطاء هذا الدواء خلال 24-48 ساعة بعد الأزمة بشرط أن تكون الدورة الدموية للمريض مستقرة.
يعمل الدواء أيضا على المدى البعيد للحفاظ على عضلة القلب المحتشية عن طريق تخفيفه للتليف الذي يصيبها.
من أمثلة هذه الأدوية : كابتوبريل (captopril),إينالابريل(enalapril).
4- أدوية الستاتين(statins):
تفيد مريض الاحتشاء على طريقتين:
- تخفض الكوليسترول الضارالموجود في الدم فتحد من تفاقم عملية تصلب الشرايين ,كما وتثبت هذه الأدوية الصفائح المتصلبة وتمنع تمزقها فتقلل من احتمال حدوث الجلطة مرة أخرى.
-لهذه الأدوية خواص مضادة للالتهاب وتعمل على حماية عضلة القلب المحتشية فتخفف من الضرر الحادث بها.
أمثلة هذه الأدوية: سيمفا ستاتين(simvastatin), أتورفا ستاتين(atorvastatin).
5- مضادات الألدوستيرون(aldosterone antagonists):
تخفف من حجم الدم الموجود داخل الدورة الدموية وبالتالي تخفض من الضغط فتقلل من العبء الملقى على عاتق العضلة القلبية.
مثل: إيبليرينون(eplerenone).
6- الأحماض الدهنية من النوع أوميجا 3:
توجد في الأسماك وقد يسميها البعض بـ "زيت السمك" , ولهذه الدهون دور إيجابي في مرضى الأزمة القلبية, حيث أنه قد ثبت علميا أنها تقلل من معدلات الوفاة عقب الأزمات القلبية, وعلى الرغم من أن كيفية فعلها لذلك لازالت غامضة إلا أن العلماء قد افترضوا أن لها دور في تنظيم كهربية القلب وبالتالي تقي من حدوث الارتجاف البطيني القاتل.(سيأتي ذكره لاحقا)
ولهذه الدهون أيضا دور في تقليل نسب الكوليسترول السييء في الدم.
المضاعفات
قد تظهر المضاعفات مباشرة عقب الاحتشاء ولكنها قد تنتظر أيضا بعض الوقت قبل أن تبدأ في الظهور,
وأهم هذه المضاعفات هو خطر حدوث إحتشاء لاحق في عضلة القلب سواء بسبب تمزق لويح آخر من ألوح الكوليسترول داخل جدر الشرايين أو في نفس المكان السابق حين يعود الانسداد من جديد, لذا فالوقاية من أزمات قلبية لاحقة هي ركن رئيسي ضمن خطة العلاج التي يجب أن توضع للمريض .
والآن لنتحدث قليلا عن أهم المضاعفات التي قد تصاحب مرض الاحتشاء القلبي العضلي:
1- تمزق في عضلة القلب(cardiac rupture):
تعتبر عضلة القلب الطبيعية من أكثر العضلات قوة في جسم الإنسان, حيث تقوم بالانقباض والانبساط بشكل متتالي بلا كلل ولا ملل طوال الوقت وتنقبض بقوة تكفل للدم بأن يصل إلى أقاصي الجسم البشري , فإذا تخيلنا جزءا من هذه العضلة بعد أن يفقد التروية الدموية الخاصة به ويبدأ في التحلل والموت ونتيجة للضغط الذي سيولده انقباض الجزء السليم من عضلة القلب على ذلك الجزء الضعيف مما قد يؤدي إلى تمزق(إنفجار) في هذه العضلة مسببا مضاعفات خطيرة جدا لا بل ومهلكة في معظم الأحيان.
وعلى الرغم من الخطورة الكبيرة لهذه المضاعفات إلا أن التطور الكبير في طرق التشخيص وفي سبل علاج الأزمة القلبية جعل نسبة حدوث مثل هذا التمزق قليلة جدا(حوالي 1% فقط من مرضى الأزمة القلبية) ولكن تعتبر أول أيام تلي الإصابة وخصوصا الأربعة أيام الأولى أكثرها خطرا لحدوث مثل هذا التمزق .
يلعب المكان الذي حدث فيه التمزق دورا كبيرا في تعيين خطورته, فإذا كان التمزق في الجدار الخارجي للبطينات القلبية يؤدي هذا إلى اندفاع الدم خارجا من القلب ليتجمع داخل الغشاء الرقيق الذي يحيط بالقلب ويغلفه والمسمى بغشاء التامور(pericardium) وكلما زاد هذا التجمع كلما زاد بالمقابل الضغط الذي سيحدثه على القلب من الخارج ليجعل عملية إنبساط القلب وإنقباضه غاية في الصعوبة مما قد يسبب فشل في عضلة القلب وتوقفها فيما بعد وتعرف هذه الحالة المرضية باسم السدادة القلبية(cardiac tamponade).

أما إذا حدث التمزق في الجدار الذي يفصل ما بين البطينين القلبيين مما يؤدي إلى انتقال الدم المؤكسج (المحتوي على الأوكسجين) من الجهة اليسرى للقلب واختلاطه بالدم الموجود بالجهة اليمنى للقلب مما يؤدي من ناحية إلى حرمان الدورة الدموية في الجسم من هذا الدم الثمين ومن ناحية أخرى يؤدي إلى زيادة الدم المـُفترض بالبطين الأيمن ضخه بما يسببه هذا من فشل لهذا البطين فيما بعد .

أما إذا حدث هذا التمزق في واحدة من العضلات الحلمية الصغيرة(papillary muscles) الموجودة داخل البطين الأيسر والتي تثبت الصمام الميترالي(mitral valve) لتمنع إرتجاع الدم من هذا البطين إلى الأذين الأيسر, فإذا تمزقت هذه العضلات بفعل الاحتشاء قد يحدث ارتجاع حاد للدم عبر الصمام الميترالي (mitral regurge) والذي قد يكون شديدا لدرجة أن يسبب ارتشاح لسوائل الدم داخل الرئه فيما يعرف بالاستسقاء الرئوي(pulmonary edema), وبدوره فإن فقدان هذا الدم المرتجع للأعلى الذي كان من المفترض أن يتم ضخه إلى أعضاء الجسم المختلفة قد يسبب هبوط حاد في الدورة الدموية أو ما يعرف بالصدمة الدورية قلبية المنشأ(cardiogenic shock) التي سنذكرها لاحقا.
يجب أن أنوه إلى أن حدوث هذا التمزق يزداد إذا ما كان المريض طاعنا في السن أو إذا كان المريض أنثى حيث أن سمك العضلات القلبية يقل في النساء عن الرجال وفي الشيوخ عن الشباب.
2- الفشل القلبي الاحتقاني(congestive heart failure):
ماذا يعني الفشل القلبي الاحتقاني؟
هو عجز عضلة القلب عن القيام بدورها في استقبال الدم الوارد من مختلف أنحاء الجسم ثم ضخه إلى الرئة ليتم تزويده بالأكسجين أو عجزها عن ضخ هذا الدم المؤكسج بعد عودته من الرئة داخل الشرايين القلبية ليتم توزيعه على أنسجة الجسم المختلفة.
بعد أن يفشل القلب في استيعاب وضخ كل الدم الواصل إليه يبدأ هذا الدم في الاحتقان داخل الأوعية الدموية في الجسم [في حالة فشل الجزء الأيسر للقلب يحدث الاحتقان داخل الأوردة الموجودة في الرئة, أما عند فشل الجزء الأيمن للقلب فيحتقن الدم داخل الأوردة الكبرى للجسم (الوريدان الأجوفان العلوي والسفلي وفروعهما superior &inferior venae cava) ],وتزداد احتمالية وخطر حدوث هذا الفشل إذا ما ترافق بوجود تمزق في عضلة القلب كما ذكرنا سابقا
3-الصدمة الدورية القلبية المنشأ (cardiogenic shock):
ونقصد بها حالة الجهاز الدوري عندما يعجز القلب عن ضخ كمية مناسبة من الدم لتغذية أعضاء الجسم المختلفة بالأوكسجين والغذاء, بعبارة أخرى هو هبوط شديد في الدورة الدموية وانخفاض في ضغط الدم بسبب علة منشؤها القلب.
ويجب التدخل بشكل سريع لعلاج هذه الصدمة بسرعة وخصوصا في المرضى تحت سن ال75 عام أو عندما لم يمض على حدوث الاحتشاء أكثر من 36 ساعة أو 18 ساعة على حدوث هذه الصدمة الدورية, وأفضل العلاج هو القيام بإعادة تروية القلب بالدماء أما إذا تعسر ذلك فيجب القيام (دوائيا) بدعم القلب والجهاز الدوري وذلك للحفاظ على ضغط دم مناسب وفي النهاية إذا لم تجد هذه المحاولات نفعا قد نستخدم مضخة بالونية داخل الشريان الأبهر(الأورطي) [ intra aortic balloon pump ] حيث تقوم بالانقباض والانبساط بشكل محسوب مما يؤدي إلى إيصال المزيد من الدماء إلى العضلة المعتلة للقلب بالإضافة إلى تقليل الجهد الملقى على عاتقها.
4- الاختلال في كهربية القلب(cardiac arrhythmia):
سبق وأن ذكرنا أن مرور التيارات الكهربية داخل عضلة القلب يستلزم أن تكون هذه الخلايا القلبية في كامل عافيتها , فإذا حدث أي إختلال في أي جزء من هذه الخلايا(مثلا عند حدوث الاحتشاء) يؤدي هذا إلى اضطراب السيال الكهربي مما يؤدي بالمقابل إلى اضطراب في انقباض القلب.
ولكي نكون أكثر دقة فإننا يجب أن نعي بأنه في الأحوال الطبيعية فإن الخلايا القلبية تسمح بمرور التيار الكهربي في إتجاه واحد فقط أي أنها تعمل كممر أحادي الاتجاه لهذه التيارات الكهربية مما يؤدي إلى انقباض العضلة مرة واحدة فقط لكل تحفيز كهربي, فإذا حدث اختلال في أي جزء من عضلة القلب قد يؤدي هذا إلى فتح مرر كهربي لتعود منه نفس التيارات الكهربية مرارا وتكرارا لتقوم بحفز القلب على الانقباض مرات كثيرة متتالية وبشكل

غير منتظم أيضا, وهناك سبب آخر قد يؤدي إلى حدوث هذه الاختلالات الكهربية ألا وهو حدوث احتشاء للحزمة العصبية -أو أحد فرعيها- التي تقوم بتوصيل التيار الكهربي من العقد التي تولده نزولا إلى بطينات القلب وهذه الحزمة العصبية تكون مدفونة داخل عضلات القلب وتأخذ تغذيتها الدموية من نفس المصدر أيضا وتقوم هذه الحزمة العصبية بالانقسام إلى فرعين أحدها يوصل التيار الكهربي إلى البطين الأيمن والآخر إلى البطين الأيسروهوالأكثر عرضة للاحتشاء , فإذا حدث احتشاء في الحزمة العصبية الأساسية أو في أحد فرعيها يؤدي هذا إلى عجز الاشارات الكهربية المتولدة عن الوصول إلى عضلة القلب (وخصوصا إلى البطين الأيسر) مما يؤدي إلى حدوث إختلال كهربي وانقباضي يعرف بالسكتة القلبية (heart block).
ملاحظة: اصطلاح السكتة القلبية ( heart block) يقصد به اختلال في كهربية القلب بالكيفية التي ذكرناها سابقا ولكن العامة قد يطلقون مصطلح السكتة القلبية -خطـٌأ- على ما يسميه الأطباء بتوقف القلب(cardiac arrest) حين يتوقف القلب نهائيا عن الانقباض وتحدث الوفاة هذان المصطلحان مختلفان تماما في شكلهما وفي أسباب حدوثهما ويجب التفريق بينهما اصطلاحا.
5- التهاب الغشاء التاموري المحيط بالقلب(peri-carditis):

ويحدث ذلك بشكل ثانوي للاحتشاء في عضلة القلب حين يبدأ غشاء التامور الملاصق والمغلف لعضلة القلب وخصوصا الجزء الملاصق للمنطقة المحتشية بإظهار رد فعل إلتهابي ويأخذ هذا غالبا من 2 إلى 4 أيام للحدوث ويحدث في 25% فقط من حالات الأزمة .
أما إذا حدث هذا الالتهاب بعد الاحتشاء بأسابيع عدة فإن هذه الحالة تعرف بمتلازمة دريسلر(dressler's syndrome) التي تأتي في 7% فقط من حالات الاحتشاء القلبي وتـُظهر استجابة ممتازة للعلاج بالمضادات الالتهابية الستيرويدية (الكورتيزون)