ابو ايهاب حمودة
:: المشرف العام ::
عدد المساهمات : 25191
تاريخ التسجيل : 16/08/2009
 |  موضوع: احتشاء عضلة القلب(الأزمة القلبية)myocardial infarction(من ثلا ث مجلدات المجلد الثاني) السبت نوفمبر 06, 2010 3:19 am | |
| 
احتشاء عضلة القلب(الأزمة القلبية)myocardial infarction(من ثلا ث مجلدات المجلد الثاني)
infarction
11-دور البروتين التفاعلي- سي
(C-reactive protein-CRP)في مرض الأزمة القلبية:
في البداية دعنا نسأل ما هو هذا البروتين؟؟
هذا البروتين هو أحد البروتينات التي يصنعها الكبد والخلايا الدهنية داخل الجسم كرد فعل على وجود التهاب ما, وبذلك يحاول هذا البروتين مساعدة جهازنا المناعي على القيام بوظائفه. فوجود حالة إلتهابية في الجسم ترفع مستوى هذا البروتين في الدم بشكل دراماتيكي وبالعكس فإن الكشف عن هذا الارتفاع في الدم قد يعطي دليلا على وجود الالتهاب, ولكن -للأسف- فإن هذا البروتين ليس حكرا على مـُسبب واحد بعينه بل أن هناك العشرات والعشرات من الأسباب التي قد تسبب التهابات فترفع نسبته في الدم.
ولكن ما هو دور هذا البروتين في أمراض شرايين القلب؟؟
لقد تم الكشف مؤخرا عن أن ارتفاع معدل هذا البروتين في الدم يرتبط بشكل طردي مع ارتفاع معدلات الإصابة بأمراض الشرايين القلبية ,وأمراض ضغط الدم ومرض السكري . وفسر العلماء هذه العلاقة بأن لهذا البروتين دورا في تحفيز تكوين لويحات الكوليسترول في الجدر الداخلية للأوعية الدموية كما وأنه يزيد من درجة التحلل والموت الحادث لخلايا القلب عندما يحدث إحتشاء بها , وقد أوصى بعض الأطباء بأن استخدام الأدوية التي تقلل من نسبة هذا البروتين في الدم قد ينعكس إيجابا على صحة المريض.
واستدل هؤلاء الأطباء بدراسة عالمية كبرى سميت بـ " تجربة جوبيترjupiter trial " جرت على أكثر من 15,000 متطوع وشملت بلدانا عدة منها أمريكا وأوروبا وكندا والشرق الأوسط و أمريكا اللاتينية , واستهدفت هذه الدراسة هؤلاء الأشخاص الذين يظهرون معدلات مرتفعة للبروتين التفاعلي سي عالي الحساسية (high sensitive CRP) في الدم وفي نفس الوقت عندهم معدلات طبيعية لدهون الدم .وكانت الدراسة التي استمرت أكثر من 3 سنوات تسعى إلى إثبات ما إذا كان استخدام الأدوية التي تقلل من هذا البروتين في الدم (كدواء روسوفاستاتين Rosuvastatin) سيقي هؤلاء الأشخاص من أمراض الشرايين والأزمات القلبيةأم لا, وفعلا نجحت الدراسة في هذا الاثبات .
ملاحظة: هذا الدواء أيضا له فائدة مزدوجة حيث أنه من الأدوية التي تضبط مستوى الكوليسترول في الدم بالإضافة إلى دوره في خفض مستوى البروتين التفاعلي سي .
12-لاحظ بعض العلماء أن نسبة لا بأس بها من مرضى الأزمة القلبية يشتكون أيضا من إلتهاب اللثة و الأغشية المحيطة بالأسنان (Peri-odontitis) وعلى الرغم من وجود هذه المشاهدة الغريبة لمرضين قد لا يبدوان - من بعيد - مرتبطين إلا أن هؤلاء العلماء قد أثبتوا أن البكتيريا التي تسبب هذا النوع من الالتهاب تقوم برفع مستويات مواد إلتهابية عدة في الدم منها البروتين التفاعلي سي والذي سبق وأن ذكرناه, بالإضافة إلى بروتين الفايبرينوجين (fibrinogen) المعروف بدوره في إحداث التخثرالدموي بالإضافة إلى العديد من المواد الإلتهابية الأخرى, بل وقد أثبت العلماء أن لهذه البكتيريا دور فـي تشجيـع تكـوين الـخلايا الـرَغـَوية (foam cells)
[الخلايا الرغوية هي خلايا دم مناعية بيضاء تقوم بالتهام الكوليسترول وتتواجد في الألواح التصلبية الشريانية وتحت المجهر لها شكـل رغـوة الصابون], ولهذه البكتيـريا أيضـا دور في تحفيز الصفائح الدموية للالتصاق ببعضها البعض لتكون الجلطة, أي أن هذه البكتيريا تشارك على عدة أصعدة في إحداث الجلطات القلبية.
13-أشارت بعض الدراسات إلى أن الشرايين التاجية المتصلبة التي يتراكم بها الكالسيوم (المتكلسة) والتي تظهر عن طريق التصوير المحوري الطبقي (CT-Computed tomography)- كما سنذكر لاحقا- تكون أكثر عرضة للتمزق وإحداث الجلطة في شرايين القلب.
14-النساء - وخصوصا المدخنات منهن وكبار السن- اللواتي يتناولن أقراص منع الحمل التي تحتوي على هرموني الإستروجين والبروجيستيرون(combined oral contraceptive pills) قد يكن أكثر عرضة - ولكن بشكل طفيف - للإصابة بأمراض الشرايين القلبية وذلك لأن هذه الهرمونات قد تتلاعب في دهون الدم فتقلل الكوليسترول الجيد وتزيد الكوليسترول السييء مما يتبع ذلك من أضرار كما سبق وأن ذكرنا.
15- تعاطي الكوكايين قد يتسبب بإحداث أزمات قلبية.
التشخيص:
لايتم تشخيص الاحتشاء في عضلة القلب إلا باستخدام عدة وسائل مع بعضها البعض ,لتأتي لنا بالتشخيص الأكيد, ويرجع ذلك إلى أن هذا المرض قد يظهر بأعراض مختلفة وبالتالي ولشدة خطره وتأثيره على الصحة وعلى الحياة وجب استخدام عدة طرق مجتمعة لتأتي لنا في النهاية بالتشخيص القاطع بما سيترتب عليه بعد ذلك من خطط علاجية وتدخلات طبية مختلفة قد تكون جراحات كبرى في بعض الأحيان تمتد مع المريض إلى أخر العمر.
يبدأ التشخيص بدراسة طبيعة الأعراض وشكلها ثم يمتد لما بعد الفحص السريري إلى إجراء رسومات تخطيط لكهربية القلب(electro cardio gram- ECG) ثم بإجراء فحص للدم لاستبيان ارتفاع إنزيمات القلب (cardiac markers), وينتهي التشخيص بعد إجراء تخطيط وعائي للشرايين التاجية (coronary angiogram)الذي يقطع بوجود انسداد شرياني واحد أو أكثر وبالتالي يمكن التدخل لإزالة هذا الانسداد بعدها.
قد يقوم طبيب القلب المختص بإجراء صورة تليفيزيونية للقلب باستخدام الموجات الفوق صوتية أو ما يعرف بين العامة بالإيكو (echo cardiogram) ليتحقق من وجود إضطراب في حركة أي جزء من جدار القلب فيؤكد بذلك تشخيص و مكان الاحتشاء, وقد يطلب أيضا صورة بأشعة إكس(الأشعة السينية) على الصدر ليتحقق من وجود المضاعفات كفشل القلب أو استسقاء الرئة.
في بعض الحالات قد يصل المريض إلى المستشفى بعد أن تزول الأعراض نهائيا وهنا قد يلجأ الطبيب إلى إجراء فحص للقلب باستخدام النظائر المشعة (radio isotope scan)الذي يعرف بالطب النووي (nuclear medicine) وذلك عن طريق حقن مادة مشعة داخل الوريد غالبا ما تكون التيكنيشيوم 99 ام
(technitium 99-m ) أو الثاليوم201 و يتم تصوير القلب باستخدام جهاز معين ثم يقوم الطبيب بزيادة الجهد على القلب باستخدام عقاقير طبية معينة او بإجراء مجهود عضلي محسوب تحت إشراف طبي ويلي ذلك تصوير القلب مرة أخرى لتظهر المنطقة المحتشية من القلب حيث أن للنظائر المشعة القدرة على الوصول إلى الخلايا القلبية السليمة فقط وبالتالي تظهر المنطقة المحتشية التي لم يصلها الدم ولم تأخذ هذه المواد المشعة بوضوح فيتم التشخيص.
والان لنتكلم عن بعض هذه الوسائل التشخيصية بقدر أكبر من التفصيل:
أولا: الفحص السريري :
#الفحص العام لجسد المريض:
تختلف الظواهر العامة لمرض احتشاء عضلة القلب من مريض لآخر , فقد يظهر المريض في لحظة الكشف عليه هادئا بعيداعن التوتر وقد يكون منزعجا متألما وخصوصا في حالات الأزمات القلبية الكبرى حين يكون الألم شديدا ويكون المريض مضطربا جدا,وهذه بعض العلامات التي قد يجدها الطبيب عندالفحص السريري للمريض:
1- ارتفاع في معدل التنفس (تسارع لعدد مرات التنفس في الدقيقة الواحدة).
2- برودة وشحوب في جلد المريض ويرجع هذا إلى ما سبق وذكرناه من ارتفاع معدلات الأدرينالين والنور أدرينالين في الدم والتي تؤدي إلى انقباض الأوعية الدموية الدقيقة الموجودة في الجلد.
3- ارتفاع بسيط في درجة الحرارة وصولا إلى 38 أو 39 درجة مئوية.
4- بالنسبة لضغط الدم فإن نتائجه قد تتباين باختلاف حالة المريض, فإذا كان الاحتشاء بسيطا نسبيا قد يقوم الأدرينالين المرتفع في الدم برفع ضغط الدم , أما إذا كان الاحتشاء كبيرا فحينها قد يعجز القلب عن الحفاظ على الضغط اللازم في الدورة الدموية, فيبدأ الضغط بالانخفاض تدريجيا كلما تقدم الضرر الحادث في عضلة القلب وصولا إلى هبوط حاد في الدورة الدموية قد يودي بحياة المريض.
5- عند فحص نبض المريض قد يجد الطبيب نبضا غير منتظم مما قد يعطي مؤشرا عن وجود اختلالات كهربية في القلب.
# فحص قلب المريض:
تختلف العلامات التي تظهر على القلب المحتشي تبعا لمكان ولاتساع المنطقة المحرومة من الامداد الدموي في عضلة القلب ,وعندما يقوم الطبيب بالاستماع إلى أصوات القلب قد يجد واحدة أو أكثر من العلامات الاتية:
1-ظهور صوت ثالث في القلب (لا يوجد في الأحوال الطبيعية) قد يترافق مع لغط قلبي(murmur) وهو عبارة عن صوت هسيس غير طبيعي في القلب يحدث إذا ما اضطرب سير تيار الدم داخل القلب.
2- قد يظهر الصوت الثاني للقلب منفصلا بشكل غير طبيعي.
3- قد تظهر أصوات احتكاكية بين عضلة القلب وبين غشاء التامور المحيط بها وعند الاستماع إلى أصوات التنفس الرئوية قد يجد الطبيب عند قاعدة الرئة أصواتا تنفسية غريبة تسمى بالصلصلة (rales).
في الحالات الشديدة عندما يقترب القلب من الفشل وظيفيا ويعجز عن ضخ الدم القادم إليه من الأوردة الجسمية الكبرى فتحتقن بالدم (وخصوصا إحتقان الأوردة الوداجية <jugular veins>الموجودة بالعنق), وقد يكشف الطبيب وجود إحتقان للأوردة الموجودة بالكبد وتضخم في حجمه,وقد يظهرتورم واستسقاء في الأطراف السفلية.
ثانيا:التخطيط الكهربي للقلب:
إذا حدث أي اختلال في أي جزء من أجزاء القلب (مثلا عند حدوث احتشاء في جزء من عضلة القلب) يتبع هذا
الاختلال اختلال آخر في السيال الكهربي داخل عضلة القلب والذي يمكن تسجيله عن طريق الجلد.
هذا هو المبدأ العام لفكرة التخطيط الكهربي للقلب حيث يتم استخدام مجسات هي عبارة عن أسلاك غالبا ما يكون عددها عشرة توضع ستة منها بترتيب معين على الصدر وواحد على المعصم الأيمن وأخر على المعصم الأيسر وأخر عند الطرف السفلي الأيسر وأخيرا عند الطرف السفلي الأيمن, تتصل هذه الأسلاك بجهاز حساس يقوم باستقبال هذه الإشارات الكهربية الضعيفة جدا ويقوم بمعالجتها وتسجيلها على شريط ورقي مخطط لتعطي لنا في النهاية رسم لكهربية القلب.
يعتبر إجراء هذا التخطيط الكهربي للقلب هو حجر الأساس في طريق التشخيص عند مرضى الأزمة القلبية, ونحن في هؤلاء المرضى لا نكتفي بإجرائه مرة واحدة فقط , بل إننا نقوم بعدة تخطيطات متعاقبة لنكشف كل الإختلالات في كهربية القلب بشكل دقيق. وعلى الرغم من أن هذا التخطيط لا يلبي أقصى الطموحات التشخيصية عند الطبيب إلا أن سهولته وسرعته جعلتا له أهمية خاصة في مرضى الاحتشاء القلبي بل وإنه في بعض الأحيان قد يعطي لنا دليلا عن مكان الجزء المحتشي من القلب كما سنذكر بعد قليل.
وتبعا لنتائج الرسم الكهربي للقلب يتم تقسيم المرضى المصابين بالذبحة الصدرية(آلام الصدرالقلبية المصدر) إلى:
1-المرضى الذين يظهرون ارتفاع الجزء إس تي (ST elevation MI): ويشكلون ثلث حالات الاحتشاء القلبي وهؤلاء المرضى غالبا مايكونون مصابين بانسداد كامل لأحد الشرايين التاجية أو أحد فروعها. ودائما ما يظهر هؤلاء المرضى صور للموجة كيوالمَرَضية التي تعني حدوث موت كامل لجزء من عضلات القلب.
ويجب على الطبيب الذي سيقوم بتحليل هذه الرسومات أن يعلم بأن هناك أمراض أخرى عضوية أو كهربية في القلب قد تقوم بإحداث مثل هذا الارتفاع في الموجة إس تي (يعرف ذلك بالاحتشاء الكاذب)وبالتالي سيمكنه تجنب تشخيص الأزمة القلبية خطـًأ .
2- المرضى الذين لا يظهرون ارتفاع الجزء إس تي (non ST elevation MI): ويشكلون ثلثي حالات الاحتشاء القلبي وهؤلاء المرضى غالبا ما يتوقف تشخيصهم على أنه ذبحة صدرية غير مستقرة(unstable angina) (إنسداد جزئي مؤقت في أحد الأفرع الشريانية التاجية) أو احتشاء قلبي صغير محدود .
وتتشابه الأعراض ورسوم التخطيط الكهربي لهذين المرضين بشكل كبير(لذلك فخطة علاجهما واحدة تقريبا )إلا أن الذبحة الصدرية غير المستقرة لا يرافقها موت لخلايا القلب وبالتالي لا تترافق مع ارتفاع مستوى التروبونين وباقي الانزيمات القلبية, كما وأن الألم الموجود فيها لا يتعدى حاجز العشرين دقيقة التي أشرنا إليه سابقا.
دور التخطيط الكهربي للقلب في تحديد مكان الاحتشاء:
إذا ظهرت الاختلالات الكهربية التي ذكرناها في الصور التي تأتي من الأسلاك المسماة بـ(v1,v2,v3,v4) التي توضع على الجهة الأمامية من الصدر يعني هذا أن الاحتشاء موجود –غالبا- في السطح الأمامي للقلب (البطين الأيمن) ,أما إذا ظهرت الاختلالات على الصور الآتية من الأسلاك(I,avl,v5,v6) فإن الاحتشاء غالبا من سيكون في الجزء الجانبي للبطين الأيسر, وإذا حدثت الاختلالات في صور الأسلاك (II,III,avf) فهذا يعني أن الاحتشاء موجود في الجزء السفلي من القلب.
ولكن وفي بعض الاحتشاءات التي تحدث في الجهة الخلفية من القلب أو في بعض أجزاء البطين الأيمن التي قد لا تظهر على مخططات الرسم الكهربي للقلب مما يشكل صعوبة أكبر عند تشخيصها , ويمكن للطبيب وقتها استخدام بعض الاضافات على جهاز التخطيط الكهربي التقليدي وذلك بوضع المزيد من المجسات على الجهة اليمنى من الصدر أو على الظهر.
متى نقطع عن طريق الرسم الكهربي بوجود احتشاء قلبي؟
إذا حدث ارتفاع للقطاع إس-تي في الرسم الكهربي الآتي من الأسلاك الموضوعة على الأطراف بمقدار املم على الأقل أو بمقدار 2ملم على الأقل من الأسلاك الموضوعة على الصدر.
ثالثا:قياس مستوى الإنزيمات القلبية في الدم:
إذا حدث إنقطاع للإمداد الدموي لجزء من عضلة القلب تبدأ هذه الخلايا العضلية بالتحلل والموت تدريجيا ويؤدي هذا إلى تسرب للبروتينات والإنزيمات الموجودة داخل هذه الخلايا لتصل إلى مجرى الدم .
بمعنى أنه إذا استطعنا الكشف عن إرتفاع مضطرد في نسبة هذه البروتينات والإنزيمات في الدم فإننا نكون قد أكدنا إصابة أنسجة القلب بالضرر والتحلل, أي أننا استطعنا إثبات وجود الأزمة القلبية.
ومن أشهر المواد التي تتسلل من خلايا القلب المتهتكة إلى مجرى الدم بروتين اسمه تروبونين تي و آي (troponin T,I) ولهذا البروتين بالذات ميزة لا تتوافر في باقي الإنزيمات التي سنذكرها لاحقا ألا وهي تفرده بالخلايا القلبية فقط, أي أن إرتفاع هذا البروتين في الدم يعني من غيرشك حدوث ضرر لعضلات القلب,ويمكن اكتشاف الارتفاع الحادث لهذا البروتين في الدم ابتداءٌ من 4-6 ساعات عقب الإصابة بالاحتشاء ويستمر هذا الارتفاع تدريجيا معلنا إستمرار عملية التحلل الخلوية ويظل مرتفعا لفترة تقارب الأسبوعين, وارتفاع هذا البروتين يتناسب طرديا مع كمية العضلات القلبية المحتشية لذلك فإن كمية ارتفاعه في الدم قد تعطي فكرة عن حالة القلب مستقبلا.
وهناك إنزيم الكرياتين كاينيز-إم بي(creatine kinase-MB) الذي هو الآخر له دور في تشخيص الاحتشاء القلبي ويمكن كشف هذا الإنزيم في الدم إبتداءً من 8-12 ساعة عقب الإصابة .
قديما وقبل إكتشاف التروبونين والكرياتين كاينيز -إم بي كانت هناك بعض الإنزيمات التي يمكن أن تساعد في تشخيص الأزمة القلبية مثل إنزيم (إل-دي-إتش LDH) و إنزيم (إيه -إس-تيAST) ولكن هذين الإنزيمين قد يتواجدان في أماكن أخرى من الجسم وبذلك فإنهما قد يرتفعا في الدم بفعل أمراض أخرى مما يقلل من تخصصهما للأمراض القلبية وهذا الكلام ينطبق أيضا على مادة المايوجلوبين (myoglobin)التي تعتبر أول المواد التي ترتفع في الدم ولكنها غير متخصصة أبدا للعضلات القلبية لذلك فإن استخداماتها تنحصر في بعض الحالات الخاصة فقط.
ويجب علينا أن نركز على نقطتين في غاية الأهمية ألا وهما:
1-برغم أن التروبونين يظهر مبكرا جدا (خلال دقائق إلى ساعات من بدء الإصابة) إلا أن هذه الفترة وإن قصرت هي أكثر فترات المرض حرجا لذا فيجب عدم تأخير البدء بالعلاج وعدم تضييع هذا الوقت الثمين من عمر المريض. بل و بالاستناد إلى الأعراض و إلى رسوم كهربية القلب يجب البدء فورا بالعلاج ثم تأتي نتائج فحوص إنزيمات القلب لتؤكد التشخيص فيما بعد.
2-لا ترتفع هذه الإنزيمات التي ذكرناها إلا في حالة حدوث تضرر في عضلات القلب لذا ففي المرضى الذين يشتكون من ذبحة صدرية فقط (angina pectoris) بدون إحتشاء ,لا يمكن الكشف عن هذه البروتينات والإنزيمات في الدم وبذلك قد تعتبر هذه طريقة مهمة للتفريق بين الحالتين, ولكن إذا تم التدخل سريعا جدا (خلال 1.5-2 ساعة) من بدء الاحتشاء وتم إعادة التروية للقلب بسرعة فإن عدد الخلايا المتحللة وقتها سيكون محدودا وبالتالي فإن درجة الارتفاع الطفيفة لهذه البروتينات قد لا يتم كشفها معمليا وتسمى الأزمة وقتها بالأزمة القلبية المجهضة(aborted myocardial infarction).
رابعا/التخطيط الوعائي للشرايين التاجية
(coronary angiography):
يعتمد هذا التخطيط على إظهار الشرايين التاجية المحيطة بالقلب على أفلام الأشعة ومن ثم يمكن للطبيب المختص اكتشاف أماكن الانسداد الموجود بها بما يفيد بعد ذلك إذا ما لزم تدخل جراحي لإزالة هذه الانسدادات.
صور للشرايين التاجية بمساعدة القسطرة القلبية
وللقيام بهذا التخطيط الشرياني توجد عدة طرق ولكن أكثرها أهمية هي استخدام القسطرة القليبة.
دور القسطرة القلبية في تخطيط شرايين القلب:
إذا أخذنا صورة مباشرة للقلب باستخدام أشعة إكس فإن أنسجة القلب والشرايين التي تحيط به بالكاد ستظهر في
هذه الصور لأن أشعة إكس غير قابلة لتصوير كافة أنسجة الجسم بنفس الوضوح فبعض الأنسجة كالعظام مثلا تظهر بوضوح شديد على هذه الصور أما بالنسبة للأنسجة الرخوة مثل أنسجة القلب وأنسجة الشرايين فإن قابلية أشعة إكس لتصويرها ضعيفة جدا, ولكن إذا استطعنا ملأ هذه الشرايين بمادة لها قابلية الظهور على أفلام أشعة إكس فإننا بالتالي نكون قد حصلنا على التخطيط الشرياني الذي نريده, وهذه بالضبط هي فكرة عمل التخطيط
الشرياني التاجي باستخدام القسطرة القلبية فباستخدام القسطرة (هي عبارة عن أنبوبة رفيعة جدا يبلغ قطرها حوالي 2مم) التي يتم إدخالها باستخدام تخدير موضعي عبر أحد الشرايين الكبيرة في جسم الإنسان (غالبا ما يكون الشريان الفخدي) ثم يقوم الطبيب المتخصص بالتقدم صعودا
داخل شبكة الشرايين وصولا إلى جذع الشريان الأبهر (الأورطيaeortic artery) وبالتحديد عند منبت الشرايين التاجية التي تغذي القلب وهنا يقوم الطبيب باستخدام تجويف القسطرة لحقن مادة سائلة غير مضرة إطلاقا بالجسم ولها قابلية الظهور على أفلام أشعة إكس ,تختلط هذه المادة بالدم الداخل إلى الشرايين التاجية وبعد ذلك مباشرة يتم إلتقاط عدة صور للقلب عن طريق جهاز لأشعة إكس فتظهرلنا شبكة الشرايين التاجية وأي إنسدادات بها بصورة جلية غاية في الوضوح.
وعلى الرغم من أن استخدام القسطرة القلبية -حتى اليوم- لايزال يشكل حجر الزاوية في طب تخطيط شرايين القلب و ذلك لدقته وفعاليته في إظهار الانسدادات الشريانية ,إلا أنه ظل عاجزا عن تحديد أماكن لويحات الكوليسترول المترسبة داخل الشرايين المتصلبة والتي قد تكون عرضة في المستقبل لإحداث انسدادت لاحقة.كما أن عملية إدخال جسم غريب كالقسطرة إلى شبكة الشرايين الكبرى الخارجة من القلب يجب أن تتم على يد طبيب ذو خبرة كبيرة ليتم تلافي أي مضاعفات محتملة في هذا الجزء الحرج من جسم الإنسان.
ولكن وبسبب القفزة الهائلة التي مرت بها صناعة أجهزة التصوير الإشعاعية في العقد الأخير ,بدأ الأطباء بالبحث عن التطبيقات الجديدة لهذه الأجهزة في تخطيط شرايين القلب وذلك بدون الحاجة إلى استخدام أي تدخلات جراحية أو قساطر لادخالها داخل الجسم. ومن هذه الأجهزة نذكر: | |
|
